Alvásdiagnosztikai kérdőív

(ver 1.2 Dr Horváth Róbert Péter)



Javasolt böngésző: Firefox (internet explorer alatt hibásan jelenik meg az oldal)



Név:                  Foglalkozás: 

Szül.dátum:                      E-mail:           

Testsúly (kg):       Magasság (cm):




  1. Rendelkezik-e olyan orvosi lelettel, melyben az alábbi betegségek közül szerepel valamelyik? Kérem, hogy jelölje be, melyik betegséget állapították már meg Önnél. Több betegséget is megjelölhet!

1. magas vérnyomás ,       2. szívelégtelenség ,       3. szívinfarktus ,       4. koszorúér betegség ,       5. szívbillentyű-betegség ,       6. légzési elégtelenség ,       7. tüdőtágulat, COPD, emfizéma ,       8. tüdőaszthma ,       9. légúti allergia,       10. gátolt orrlégzés ,       11. idült melléküreg-gyulladás ,       12. nyaki verőér (carotis) szűkület ,       13. tüdőembolia ,       14. agyi keringészavar ,       15. mélyvénás thrombosis ,       16. depresszió ,       17. NINCS ISMERT BETEGSÉGEM

  1. Rendszeresen szedett gyógyszereit kérem, hogy sorolja fel:

          

  1. Ébredéskor fejfájása szokott-e lenni?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Milyen gyakran fordul elő ébredéskor kínzó szájszárazság?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Horkolása milyen jellegű:

          nem horkol:     egyenletes:     szaggatott:     nem tudja:

  1. Reggelente fáradtan, leverten ébred-e, mintha nem is aludt volna:

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Dohányzik-e ?

          soha:     jelenleg nem:     igen:

  1. Fájnak-e, zsiborognak-e a lábai nyugalomban, különösképpen éjszaka?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Előfordult-e már, hogy autóvezetés közben elaludt?

          Soha:     Egyszer:     Többször:

  1. Szokott-e lenni gyomorégése, savas visszaáramlása (refluxa)?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Éjszakai jelentős izzadás, kifejezetten a nyak és tarkótájon előfordul-e?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Szellemi és fizikai fáradtság mennyire jellemző Önre?

          Nincs:     Ritkán:     Állandóan:

  1. Okoz-e nehézséget Önnek az elalvás?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Testsúlya változott-e az utóbbi 5 évben?

          nem változott:     gyarapodott:     csökkent:

  1. Hány órakor szokott este lefeküdni és mikor kel reggelente? Hány órát alszik ténylegesen az Ön becslése szerint?

          Lefekvés:     Kelés reggel:     Tényleges alvás kb:

  1. Vannak-e ijesztő vagy szokatlan álmai?

          soha:     ritkán:     gyakran:     nem álmodik:

  1. Előfordul-e, hogy köhögésre, fulladásra ébred éjszaka:

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Ki kell-e mennie éjszaka WC-re?

          soha:     ritkán:     gyakran:

  1. Nehezen kap-e az orrán át levegőt?

          csak nátha esetén:     este, lefekvés után rendszeresen eldugul az orra:     állandóan gátolt az orrlégzése:

  1. Észlelt-e Önnél a hálótársa légzéskimaradást alvás alatt?

          nem:     ritkán     rendszeresen, minden éjszaka

  1. Szokta-e úgy érezni napközben, mintha "elfelejtett volna" levegőt venni?

          nem:     ritkán     gyakran

  1. Mennyi kávét, vagy koffein tartalmú élénkítőszert fogyaszt (Cola, energiaital)?

          semennyit:     ritkán, nem minden nap, keveset     minden nap, de csak max 2-3 kávé     minden nap 4, vagy annál több kávé     energiaitalt fogyaszt

  1. Szed-e altatót esténként?

          nem:     ritkán     minden este

  1. 5-ös skálán kifejezve mennyi stressz éri Önt napközben? /lehető legkevesebb: 1, maximális: 5/

          1: ===> 2: ===> 3: ===> 4: ===> 5:

  1. Vérnyomásértékei mit mutatnak este lefekvéskor és reggel ébredéskor?

          Vérnyomás este (Hgmm):     Vérnyomás reggel ébredéskor (Hgmm):

  1. Sportol-e valamit rendszeresen?

          nem:     igen     korábban sportolt, de abbahagyta

  1. Mely horkolást csökkentő eszközökkel tett eddig kísérletet eredménytelenül?

1. Asonor ,       2. Horkolstop ,       3. Silence ,       4. Respir Activ ,       5. Dormeo párna ,       6. Life Wave tapasz ,       7. Akupunctura ,       8. Ronfnyl ,       9. Silent night,       17. EDDIG EGYIKKEL SEM



EPWORTH álmossági skála



Milyen mértékű alváskésztetést érez az alábbi helyzetekben?

Jelölje be a leginkább jellemző meghatározást !



A teszt során 0-tól 3 pontig terjedő skálán kell választ adni arra, hogy az adott szituációban Ön milyen fokú alváskésztetést érez.

0 pont: nincs alváskésztetés
1 pont: enyhe alváskésztetés
2 pont: közepes fokú alváskésztetés
3 pont: erős alváskésztetés



Ülve, olvasás közben

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:

TV nézés közben

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:

Rendezvényen ülve

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:

Gépkocsiban utasként több, mint 1 órás út alatt

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:

Délutáni pihenés közben

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:

Ülve, beszélgetés közben

0 nincs: 1 enyhe: 2 közepes: 3 erős:

Alkoholmentes ebéd után üldögélve

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:

Autóban, amikor a forgalom leállása miatt néhány percig várakoznia kell

0 nincs:     1 enyhe:     2 közepes:     3 erős:



A teszt elküldéséhez kattintson a küldés gombra